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＊必ずお読みください。

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メールアドレス（＊お間違いのないようご確認ください。）

携帯番号

職業（＊無職の場合は最終職歴、大学生の場合は学部をお書きください。）

英語リスニング力（日常会話レベル）

5. ゆっくり話してもらわなくても、内容がほぼ正確に理解できる

4. ゆっくり話してくれれば、内容がほぼ正確に理解できる

3. 大筋は理解でき、分からない部分については理解できるまで聞き返すことができる

2. 大筋は理解できるが、聞き返すことが苦手もしくは聞き返しても分からないことが多い

1. 内容がよく理解できないことが多い

英語スピーキング力（日常会話レベル）

5. ほとんどの内容において、自分の言いたいことを相手に分かるように伝えることができる

4. 簡単な内容であれば、自分の言いたいことを相手に分かるように伝えることができる

3. 自分の言いたいことを、だいたいの意味が通じる程度には伝えることができる

2. 自分の言いたいことが、相手に伝わらないことが多い

1. 自分の言いたいことを、どのように伝えていいか分からないことが多い

＊注意：上の英語力に関する二つの質問で1、2を選択された方は、申し訳ありませんが語学研修付きプログラム以外はお申し込みいただけません。

他者と自分から積極的にコミュニケーションを図り、指示が与えられなくても自分でやるべき仕事を見つけることができますか？

5. 常にできている

4. ほとんどの場合できている

3. できている時とできていない時が半々くらいである

2. できないことが多い

1. できない

＊注意：上の主体性・積極性に関する質問で1～3を選択された方は、申し訳ありませんが語学研修付きプログラム以外はお申し込みいただけません。

参加理由を具体的にお書きください

活動開始日（第一希望）

活動開始日（第二希望）

活動最終日（第一希望）

活動最終日（第二希望）

ホームステイ先への希望があればお書きください。（＊アレルギー関係以外のご希望には沿えない場合があります。）

喫煙の有無

する

しない

アレルギーがある場合は、具体的な症状及び重症度、症状が出た時の対処法などをお書きください。

海外旅行保険も一緒に申し込こむ。

はい

いいえ

「はい」にチェックを入れた場合は、日本出発日及び帰国時の日本到着日をお書きください。

その他のご希望またはご質問

「ホームステイ注意事項」に記載されている内容をよく理解し、ホストファミリーとの交流を心がけます

「キャンセル規定・免責事項」に記載されている内容をよく理解し、その内容に同意します

―＊保育園・小学校のボランティアにお申込みの方のみ回答―　受け入れ先からボランティア参加者としてふさわしくないと判断された場合（スタッフや子供たちとコミュニケーションを取らない、指示を待っているだけで自分から行動しようとしないなど）、プログラム中止を申し渡されることがある旨、理解します

プライバシーポリシーが適用されます。

メモ: * は入力必須項目です

・保育園ボランティア

・小学校ボランティア

・中学校ボランティア＋語学研修

・日本語教師アシスタント

・高齢者施設ボランティア

・牧場インターンシップ

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Blue & Green NZ Limited.

Telephone : +64 7 873 6183

Mobile: +64 21 055 3883

Line: @irv9439z

E-mail: bgnz2011@gmail.com

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